臨近歲末，全國各地多款惠民保產(chǎn)品進入投保倒計時階段。整體來看，“加量不加價”是產(chǎn)品升級的趨勢所在，調(diào)整免賠額、拓展特藥目錄、提供續(xù)保優(yōu)惠等是主要優(yōu)化方向。

作為普惠保險的重要組成部分，以“惠”字當(dāng)頭的惠民保不限參保人員的年齡、職業(yè)、健康狀況，自2020年以來在全國各地快速鋪開并不斷迭代，成為一款現(xiàn)象級產(chǎn)品。

而隨著市場發(fā)展逐漸趨于理性，惠民保新增產(chǎn)品數(shù)量有所回落。截至今年10月末，全國共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品，其中今年新增產(chǎn)品僅有12款。

那么，走過市場爆發(fā)期之后，始終被“死亡螺旋”話題纏繞的惠民保業(yè)務(wù)，能否實現(xiàn)健康運營和可持續(xù)發(fā)展？如何更好地服務(wù)我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)？

新增產(chǎn)品數(shù)量回落

2020年，在政策推動和市場需求下，惠民保憑借“政府背書、低門檻、低保費、高保額”等特點，一躍成為保險業(yè)“頂流”，這一年也被稱作“惠民保元年”。

歷經(jīng)數(shù)年發(fā)展，惠民保已揮別爆發(fā)式增長，市場增速逐漸趨穩(wěn)。據(jù)《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》（下稱“知識圖譜”）統(tǒng)計，截至10月31日，今年以來各省、自治區(qū)、直轄市共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品，較2023年新增12款；而2020年至2023年新增產(chǎn)品數(shù)量分別為97款、83款、72款和29款。

與此同時，停售產(chǎn)品由去年的73款增加至99款，停售原因主要包括產(chǎn)品合并運營、新產(chǎn)品承接替換原有產(chǎn)品等。記者了解到，產(chǎn)品運營時間越長，市場表現(xiàn)越穩(wěn)定，超過60%的停售產(chǎn)品存續(xù)時間為1期。

“總體而言，‘城市定制’惠民保市場依舊可為，目前134個地市惠民保正常運營?！睆?fù)旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院副院長、風(fēng)險管理與保險學(xué)系主任許閑表示，在省級行政區(qū)中，除西藏和港澳臺地區(qū)外，其他地區(qū)均有省級統(tǒng)籌或城市定制產(chǎn)品運行。

“惠民保的核心挑戰(zhàn)是可持續(xù)性問題，尤其體現(xiàn)在籌資可持續(xù)和理賠可持續(xù)。”鎂信健康首席商務(wù)官郎立良在接受記者采訪時直言。

他進一步指出，籌資方面，惠民保項目分化較為嚴(yán)重，部分項目的政府參與力度與保險公司的參保量都有所下降，健康體脫落率高疊加帶病體占比升高，保費資金池規(guī)模不足。理賠方面，部分項目的賠付率上升較快，綜合成本率接近或超過100%，給保險公司的持續(xù)經(jīng)營帶來一定挑戰(zhàn)。

在郎立良看來，惠民保的可持續(xù)發(fā)展需要政府部門、保險公司、第三方、藥企、再保公司等多個方面的共同努力和合作推進。

具體而言，籌資端方面，可以探索升級產(chǎn)品責(zé)任，例如續(xù)保優(yōu)待、分級定價、長期可調(diào)費率等，不斷鏈接先進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，促進參保和續(xù)保；支付端方面，針對醫(yī)保外自費的醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材費用，建立商保目錄管理機制，使資金池支付更具臨床應(yīng)用價值、療效優(yōu)、價格合理的藥品和醫(yī)療服務(wù)；服務(wù)端方面，做好更有感知的服務(wù)，針對性地設(shè)計高頻且真正有價值的健康管理服務(wù)，并利用多種路徑進行宣傳。

對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險管理研究中心副主任龍格從七個方面對惠民?？沙掷m(xù)性問題提出建議：一是保費劃分年齡段，職工、居民、既往癥群體應(yīng)分類設(shè)置保費；二是大幅降低免賠額，增加獲得理賠的人數(shù)和比例；三是參考醫(yī)保制度，設(shè)計分段報銷比例，防范過度醫(yī)療；四是持續(xù)優(yōu)化特藥目錄，醫(yī)保外藥械可設(shè)部分限額或比例（特別是可擇期手術(shù)等）；五是提供持續(xù)參保優(yōu)待和無理賠優(yōu)待，提高年輕、健康人群持續(xù)參保；六是適當(dāng)定義既往癥，應(yīng)用健康科技大數(shù)據(jù)盡早識別既往癥人群；七是引入健康風(fēng)險減量管理，提供風(fēng)險篩查服務(wù)。

聚焦完善特藥目錄

與上一年度相比，今年惠民保新增產(chǎn)品種類更加多元。知識圖譜顯示，12款新增產(chǎn)品中，僅有7款為傳統(tǒng)惠民保產(chǎn)品，其余產(chǎn)品分別為互聯(lián)網(wǎng)門診類、特定群體類、綜合責(zé)任類惠民產(chǎn)品。

傳統(tǒng)惠民保產(chǎn)品也在迭代升級，整體表現(xiàn)出“保障提升、責(zé)任多元”的特點。其中，最受關(guān)注的是調(diào)整免賠額、增加特藥藥品及適應(yīng)癥、提供續(xù)保優(yōu)惠，整體導(dǎo)向為吸引更多的參保人繼續(xù)留存在項目中，提高產(chǎn)品的可持續(xù)性。

承保責(zé)任中，醫(yī)保外住院責(zé)任的覆蓋面顯著提高。據(jù)許閑介紹，2021年知識圖譜的統(tǒng)計中，醫(yī)保外住院責(zé)任占比僅為27.14%；經(jīng)過5年發(fā)展，包含醫(yī)保外住院責(zé)任的產(chǎn)品占總產(chǎn)品的比重已經(jīng)達(dá)到83.43%?！按送?，醫(yī)保內(nèi)住院責(zé)任和特定高額藥品責(zé)任覆蓋程度也一直保持在較高水平?！?/p>

擴展參保人群同樣是惠民保產(chǎn)品迭代的重要方向之一，從最初的僅覆蓋當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人，逐步發(fā)展到增加城市“新市民”等靈活就業(yè)人員。據(jù)悉，目前更多的惠民保產(chǎn)品會依據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，將退役軍人、新生兒、戶籍人員、各類人才的直系親屬等納入保障，針對不同人群、不同保障需求開發(fā)升級版產(chǎn)品。

對于近年來備受業(yè)內(nèi)關(guān)注的建立“惠民保特藥目錄”的討論，知識圖譜認(rèn)為，惠民保特藥目錄調(diào)整需要兼顧一致性和差異性。由于單個惠民保項目的市場銷量有限、議價能力較弱，建立“基礎(chǔ)惠民保特藥目錄”有助于形成良好市場預(yù)期，更好地發(fā)揮商保支付作用。但需要給當(dāng)?shù)鼗菝癖?chuàng)新發(fā)展的空間，包括基于當(dāng)?shù)丶膊“l(fā)生率和藥企發(fā)展情況針對性處理。

對此，郎立良認(rèn)為，惠民保作為普惠性質(zhì)的保險，保費預(yù)算有限，因此藥品目錄的制定和藥品遴選至關(guān)重要。在為多地惠民保提供項目管理、系統(tǒng)搭建、藥品服務(wù)支持等一站式解決方案過程中，“鎂信健康通過組建由臨床專家、藥物經(jīng)濟學(xué)家和精算團隊組成的工作組，確保藥品目錄的制定既考慮臨床價值，也考慮經(jīng)濟性，同時保證風(fēng)險可控。這種機制能夠很好地保證一些創(chuàng)新藥物納入惠民保項目中?！?/p>

盤古智庫高級研究員江瀚表示，在當(dāng)前保險市場競爭激烈的情況下，惠民保需要不斷創(chuàng)新和完善服務(wù)內(nèi)容，以滿足投保者的多樣化需求。加入特藥服務(wù)可以為患者提供更多的治療選擇和經(jīng)濟支持，提升惠民保產(chǎn)品的附加值和保障水平，從而提高產(chǎn)品的競爭力和吸引力。

不過，許閑強調(diào)，評價惠民保的發(fā)展，不能只看惠民保本身，還要看惠民保對于當(dāng)?shù)乇ｋU市場的影響。其團隊研究發(fā)現(xiàn)，惠民保推出后，承保險企在當(dāng)?shù)氐纳虡I(yè)健康險年保費收入趨勢相較其他公司平均提升約15%，且這一提升作用在惠民保推出首年最為明顯。此外，特藥責(zé)任引入惠民保也對當(dāng)?shù)匦峦侗Ｖ丶搽U的投保人選取保險保額起到了正向促進作用。

“以上結(jié)果表明，惠民保除了以低廉的價格為更多民眾提供健康保障外，還在一定程度上起到了教育和篩選作用，讓更需要保障的投保人自發(fā)選擇更高的商業(yè)健康保險保障，促進社商融合（社會保險與商業(yè)保險融合）進程?！痹S閑說。